2016CIHFC韩秀敏急性右心衰

急性右心衰竭的诊疗进展右心衰竭定义

右心衰竭（RHF）是指任何原因引起的右心室收缩和（或）舒张功能障碍，不足以提供机体所需的心输出量时所出现的临床综合征

RHF可以单独存在，但更常见与左心衰竭并存

RHF分为急性和慢性心衰，急性RHF包括如下两类：

1.新发急性心力衰竭

2.急性失代偿心力衰竭--多见

右心衰竭(RHF)

流行病学：美国患病率估计为5%，与左心衰竭相当我国目前尚无确切数据

病因复杂，涉及多个学科；

不同病因，处理和预后差异性较大。

RHF病残率和病死率高于左心衰，日益重视

右心衰竭(RHF)

年《加拿大心血管病学会心力衰竭更新共识》列出RHF诊断与治疗内容

年我国《急性心力衰竭诊断和治疗指南》关于急性RHF的内容

年《右心衰竭诊断和治疗中国专家共识》

年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》列出RHF诊断与治疗内容

右心衰竭分期右心衰竭的诊断

存在可能导致右心衰竭的病因

有右心衰竭的症状和体征

存在右心结构/功能异常/或有心腔压增高的客观证据

急性右心衰竭可根据病因（如急性肺栓塞或急性右心室梗死）导致急性发作的低血压和休克而诊断

---目前无国际公认的诊断标准

ARHF的诊断--病因

右心室压力/容量超负荷

压力超负荷：APE、PH…

容量超负荷：TI、PI…

右心室心肌自身病变

AMI、心肌疾病、严重感染

其他：复杂性先天缺陷

心脏手术围术期…

临床表现

右室舒张和收缩功能不全、低心排

症状：呼吸困难、心悸…

体征：颈静脉怒张、肝大、腹水…

运动不能耐受和疲乏…

低血压低心排

（尤其伴房性和室性心律失常）…

右心功能评价----特殊解剖结构影响评估

超声心动图：简便易行

心脏磁共振（MRI）：准确耗时

放射性核素显像

右心导管检查：血流动力学指标

生物标记物：脑钠肽、cTn、血尿酸、可溶性ST2、半乳糖凝集素3…

右室功能相关的参数

超声心动图：三尖瓣环收缩位移、Tei指数、左室偏心指数、右室面积变化分数、估测心排血量

血清标记物：BNP、TNT、尿酸…

血流动力学：右房压、肺动脉压力肺血管阻力、心指数

MRI：金标准射血分数右室容积右室心肌重量

运动耐量：6min步行距离、心肺运动试验

超声心动图评估右室功能

RV整体功能：Tei指数(RIMP)

ASE成人心腔定量测量指南

超声心动图评估右室功能

RV整体收缩功能：

FAC（右室面积变化分数）三维RVEF

ASE成人心腔定量测量指南

超声心动图评估右室功能

RV纵向收缩功能：

TAPSE（三尖瓣环收缩位移）

S/S’(三尖瓣环收期峰值速度)

ASE成人心腔定量测量指南

NormalvaluesforparametersofRVfunction

ASE成人心腔定量测量指南

超声心动图评估PAH概率

三尖瓣反流峰值速度结合超声征象对PAH可能性进行分层以指导诊断和治疗

版ESC肺动脉高压指南

超声心动图评估PAH概率

出现列表中至少2类不同（A/B/C）UCG信号

PAH概率水平发生变化

RudskiLGetalJAmSocEchocardiogr;23:-

LangRMetalEurHeartJCardiovascImaging;16:-71.

急性右心衰竭的治疗原则

积极治疗原发病，减轻心脏前后负荷，增强心肌收缩力

维持窦律、房室正常顺序和间期、左右心室收缩同步

针对不同阶段给予相应的防治措施

一般治疗

控制液体潴留、限盐、监测体重…

氧疗：SaO%常规氧疗，POmmHg持续低流量吸氧，必要时予以呼吸机辅助

识别/去除诱因

40%的右心衰患者存在诱发因素

SztrymfB,etal.EurRespirJ:35:

常见诱因的处理

积极控制感染

低心排/静脉压↑→肠粘膜屏障功能↓

肠内细菌和内毒素是感染的主因

纠正心律失常，恢复窦性心律至关重要

房速、房扑和房颤较常见

胺碘酮/电复律/RFCA

避免使用或禁用B-受体阻断剂纠正心律失常

ARHF的病因治疗

急性肺栓塞所致RHF：再灌注、抗凝…

肺动脉高压所致RHF：强心利尿、靶向药、外科…

急性右室心肌梗死导致RHF：PCI、扩容、IABP…

右心瓣膜病变所致RHF：介入、外科…

肺实质病变或低氧血症所致：抗炎、通气、氧疗…

先心病导致RHF：矫正畸形、强心利尿…

1.PE-RHF的病因治疗

PE+RVHF住院期间和30d死亡率增加---荟萃分析

例（血流动力学稳定），RVHF组短期

死亡率增加2.29倍

加强心衰患者管理

BMCCardiovascDisord，,14:64

2.PAH血流动力学定义(ESC)PAH临床分类

左右心室相互影响

左心回心血流量减少，CO减少导致低血压，RCA低灌注致右心缺血加重DHF

RHF药物治疗

改善前负荷：合理使用利尿剂避免过度利尿导致血压降低

改善后负荷：治疗PAH

改善心肌收缩力：正性肌力药

地高辛：可提高CO，降低心室率长期应用资料有限

防治心律失常、维持体循环血压…

正性肌力药

PAH的治疗靶点

内皮素

初始单药治疗

ESC/ERSGuidelinesfortheDiagnosisandTreatmentofPulmonaryHypertension

联合治疗避免使用的药物

ACEI、ARB

非选择性扩血管药

硝酸酯类、硝普钠、肼苯达嗪等

β受体阻制剂

房间隔造口术（姑息性治疗）

机理：降低RV负荷，增加LV负荷，增加CO和周围组织灌注，使组织氧摄取绝对量增加

手术效果取决于SaO2降低与CO增加之间的平衡

存在一定危险性

方法：球囊，支架

适于CHD以外PAH患者

（IIb,CESCGuidelines）

房间隔造口术效果

34例患者，50次手术

单纯造口：21例

造口+药物：11例

操作死亡率：2%

存活中位数：60m

单纯造口：53m

造口+药物：83m

EurRespJ，38：

肺移植-总体存活率CTEPH所致的右心衰竭

内科药物：综合治疗，包括抗凝及改善右心功能

手术治疗：肺动脉血栓内膜剥脱术(IB)手术死亡率2.3-24%。一组例患者围手术期生存率为97.7％，6年及以上存活率为75％-92.3％。

介入治疗：经皮肺血管成形术(IIbC)BrochK等报道BPA可改善右心功能*

*BrochK,etal.JHeartTransplant.，Sep3

ESC/ERSGuidelines

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