前两节课跟大家一起学习了几种最基础的超声技术，本节课将为大家讲述日常工作中常碰到的其他几种常见超声新技术，包括经食道超声心动图、负荷超声心动图和心脏声学造影。
一、经食道超声心动图经食道超声心动图是在胃镜基础上发展起来的，即将小型超声探头安装在内镜尖端，通过食道来探查心脏和大血管的解剖结构及血流信息。由于探头在食道里，活动空间和位置受限，所以不能像体外超声随意变换位置。但可以通过扭转线缆，上下、左右或前后摆动探头来进行不同角度的扫查，并通过电子化方式进行扇面旋转，从而完成对心脏的全方位扫查。
临床常用检查切面包括经食道四心腔切面（图1A）、两心腔切面（图1B）、三心腔切面（图1C）、主动脉短轴切面（图1D）、双房上下腔切面（图1E）等。
图1
经食道超声心动图检查的优点：①术中持续观察，即时发现变化，可重复多次检查；②较好的空间分辨力；③没有充满空气的肺组织和胸壁骨性结构的干扰；④更接近心脏后部结构（如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉）；⑤探头通过胃底发出超声束可更清楚地显露左心室。
但由于检查自身限制，故存在一定缺点：①检查属于侵入性操作，具有一定创伤性；②食道上段与心脏之间夹有气管，位于气管前侧的心底结构（如升主动脉上段、主动脉弓近段、上腔静脉上段等）不能显示，形成不易逾越的盲区；③由于远场声能衰减，分辨力减低，故图像清晰度较差，检查右室流出道、肺动脉瓣等结构显示欠佳。
二、负荷超声心动图负荷超声心动图就是将二维超声和运动负荷或药物负荷联合应用的一项检查技术，主要包括运动负荷和非运动负荷两种方式。通过负荷超声能对“顿抑心肌”、“冬眠心肌”等心肌存活性进行识别和判断。
心肌在负荷状态下心率加快，心肌收缩和运动增强。若室壁出现节段性运动异常，通过负荷前后的超声动态图像对比，即可清晰显示。图2A显示基础状态下的心脏活动，图2B显示负荷状态下的心脏活动。
图2
负荷超声心动图发现心肌缺血的标志是基础状态下收缩功能正常的室壁，出现收缩功能减低或原有的室壁运动异常加重。这种室壁运动异常变化早于胸痛和心电图改变，所以负荷超声心动图较常规心电图运动的平板试验敏感性更高。检查过程中所出现的室壁运动下降范围和程度则代表患者心肌缺血的面积和程度，从而可以进行危险度分层，为患者合理制定下一步的处理与治疗方案奠定基础。
缺血状态下存活心肌的超声心动图表现为室壁基础状态下收缩运动功能减低，图3显示的是基础状态下（A）、药物低剂量（B）、药物峰值（C）及恢复状态下（D）的心肌活动。低剂量负荷时出现收缩运动增强，进一步增加负荷时室壁运动异常再次减低，呈现双相变化，通过对这种改变的观察就能对心肌存活性进行判断。随着超声技术的发展，还可结合组织多普勒、二维斑点追踪等定量分析技术来更准确地对室壁运动异常进行定量分析，从而得到更加准确地诊断。
图3
三、心脏声学造影心脏声学造影是经静脉注射造影剂而使心脏显影的一种方法。由于造影剂中含有微气泡，在超声检查时，血液与微气泡间由于声阻抗差异而产生“云雾状”回声。根据造影剂在心腔内显影部位、流动顺序、方向、时相来判断心内结构，并根据心内结构有无分流或反流来诊断心脏的病理性改变。主要包括右心声学造影、左心声学造影和心肌造影。
早期右心造影采用双氧水和二氧化碳造影剂，目前常用生理盐水微泡造影剂。因为用于右心声学造影的微气泡直径大于红细胞，无法通过肺循环，所以只在右心系统及肺动脉显影。右心声学造影主要用于分流性先天性心脏病的诊断，尤其对肺动-静脉瘘、卵圆孔未闭、肺动脉高压病因判定及外周静脉回流路径的诊断具有重要意义。
正常情况下，右心声学造影前心腔内无气泡（图4A）。若打入造影剂后无右向左分流，提示造影剂只在右心出现（图4B）；若有右向左分流，则提示右心和左心皆存在微气泡（图4C）。
图4
用于左心声学造影和心肌造影的专用造影剂微气泡直径小于红细胞，可通过肺循环，到达左心系统。在进行超声心动图检查时，通常采用低机械指数成像，以减少对微气泡的破坏。在造影剂映衬下，可清晰显示心内膜的边界（图5A），大大提高对心肌整体及局部功能评估的可靠性（图5B），有效评价心肌微循环灌注状况（图5C），并反映缺血心肌治疗前后冠脉微血管的血流恢复情况。
图5
下节预告：常见超声切面1—胸骨旁左室长轴切面M型分区
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