窦性P波形态突变或多变的心电图分析

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中国循证心血管医学杂志

窦性P波形态突变或多变是指同一时间记录的同一导联心电图（通常观察Ⅱ导联）窦性P波形态（时间、振幅）发生改变[1,2]，临床上并非少见。但影响窦性P波突变或多变的原因是多方面的。

现将我们所遇到的符合P波形态突变或多变的例患者进行分析总结，归纳为10类特点。以利于判断其生理和病理意义，协助临床更好的治疗。

1资料与方法

1.1患者及分组

收集从年6月~年6月医院心电生理科进行常规心电图检查的患者，将出现窦性P波突变或多变的心电图进行分析归类，选择例患者进行研究，其中男性52例，女性68例，年龄范围10~72（41.57±31.16）岁。把出现同一种窦性P波突变或多变的心电图列为一组，分析其心电图特点及形成原因。

1.2研究方法

采用心电图机进行常规心电图检查。所有受检患者心电图均为同一技师操作，排除肌电和交流电干扰、基线不稳、伪差等外部原因所造成的P波形态改变。选择图形清晰，基线平稳，无伪差的心电图列入研究。

1.3统计学分析

用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析。计数资料采用例数（百分比）表示，多组间比较采用卡方检验。分析以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1基线资料比较

窦性P波突变或多变的多种原因组间比较，基线资料无差异（P均＞0.05）（表1）。

2.2窦房结内游走节律

窦房结内游走节律患者共86例，其中男性39例，女性47例，年龄10~68（39.17±29.06）岁。其中1例患者基本资料、心电图表现及诊断：患者女性，22岁，就业体检。

Ⅱ导联（图1）显示窦性P-P间期0.53~0.89s，频率68~次/min，P波形态随着P-P间期的改变而多变，P-R间期0.12~0.15s。P-P间期不等，P-R间期不等，P波形态多变，符合窦房结内游走节律的心电图诊断（图1）。

2.3窦房结内两个起搏点间歇性发放激动

窦房结内两个起搏点间歇性发放激动共4例，其中男性3例，女性1例，年龄14~43（41.17±27.06）岁。

其中1例患者基本资料、心电图表现及诊断：患者男性，31岁，健康体检。Ⅱ导联显示P波呈两种形态：

①低平，其P-P间期0.68~0.74s，频率81~88次/min，P-R间期0.17s，如前6个P波；

②略高尖，其P-P间期0.66~0.76s，频率79~91次/min，P-R间期0.18s，如后5个P波。

心电图诊断：提示窦房结内两个起搏点间歇性发放冲动（图2）。

2.4间歇性不完全性左心房、右心房内阻滞引发两种P波形态

间歇性不完全性左心房、右心房内阻滞引发两种P波形态共6例，其中男性4例，女性2例。

其中一例患者基本资料、心电图表现及诊断：患者男性，70岁，临床诊断：冠心病、糖尿病。心脏超声检查显示左心室舒张功能减退、二尖瓣轻度返流。

心电图特点及诊断：Ⅱ导联（图3）显示窦性P-P间期规则（1.03s），频率58次/min，P-R间期0.18s；窦性P波除P4高尖外（振幅0.25mV，时间0.10s），其余P波均增宽伴切迹，时间0.14s，两峰距0.06s，振幅0.1mV。

心电图诊断：①窦性心动过缓；②间歇性P波改变（增宽伴切迹、高尖），系间歇性左、右心房内阻滞所致（图3）。

2.5左心房肥大合并间歇性不完全性右心房内阻滞引发两种P波形态

左心房肥大合并间歇性不完全性右心房内阻滞引发两种P波形态共5例，其中男性3例，女性2例。

其中1例患者资料、心电图特点及诊断：患者男性，21岁，临床诊断：风心病、二尖瓣狭窄伴关闭不全。心脏超声、三位片检查及二尖瓣置换术证实为左心房、左心室肥大。Ⅱ导联（图4）显示窦性P-P间期0.60~0.70s，频率86~次/min；窦性P波形态多变：

①P1、P3形态类似，时间0.11s，振幅0.12mV；

②P2、P4形态类似，呈宽而切迹，时间0.11~0.12s，两峰距0.04s，振幅0.18mV；

③P6~P10高尖，振幅0.32~0.35mV，时间0.11s；

④P5也高尖，形态介于P4、P6之间，振幅0.28mV，时间0.11s。P波形态转变时其P-P间期相等，如P3~P4间期与P4~P5间期均为0.62s；P1~P2间期与P9~P10间期均为0.69s，P波却呈宽而切迹和高尖两种形态。

心电图诊断：①窦性心律；②宽而切迹P波，符合左心房肥大的心电图改变；③间歇性P波高尖，提示间歇性不完全性右心房内阻滞所致；④提示一过性P波电交替现象（图4）。

2.6右心房肥大合并间歇性不完全性右心房内阻滞引发两种P波形态

右心房肥大合并间歇性不完全性右心房内阻滞引发两种P波形态共5例，其中男性3例，女性2例。

其中1例患者资料、心电图特点及诊断：患者女性，49岁，临床诊断：肺动脉高压原因待查。胸片显示心胸比0.6，心影增大；心脏超声显示全心扩大、左心室收缩功能减退、二尖瓣和三尖瓣中度返流、重度肺动脉高压。Ⅱ导联（图5）显示窦性P-P间期0.46~0.47s，~次/min；P波呈3种形态：①P2、P6高尖，振幅0.25~0.28mV，时间0.10s；②P3、P4更高尖，振幅达0.40mV，时间0.10s；③P5也高尖，形态介于P4、P6之间，振幅0.31mV，时间0.10s。上述3种P波形态转变时其P-P间期固定，且周而复始。

心电图诊断：①窦性心动过速；②P波高尖及其间歇性改变，符合右心房肥大合并间歇性不完全性右心房内阻滞（可能存在右心房内反向文氏现象）（图5）。

2.7慢频率依赖性不完全性左心房内阻滞引发两种P波形态

慢频率依赖性不完全性左心房内阻滞引发两种P波形态共2例，男、女各1例。其中1例患者资料、心电图特点及诊断：患者女性，70岁，临床诊断：病态窦房结综合征。Ⅱa、Ⅱb导联连续记录（图6），显示P-P间期由0.99~1.0s→0.80s→1.20s，周而复始；P波形态有两种：①直立低平，发生在P-P间期较短时；②宽而切迹P波，时间0.12s，两峰距0.06s，如Ⅱa导联P3、P6和Ⅱb导联P1、P4、P7，出现在长P-P间期之后。

Ⅱc导联系患者静卧片刻后记录，显示P波形态宽而切迹，与Ⅱa、Ⅱb导联长P-P间期之后的P波一致，其P-P间期1.04s，频率58次/min。Ⅱd导联系患者起卧活动后记录，显示P波形态正常，其P-P间期0.85s，频率70次/min。结合Ⅱc、Ⅱd导联的心电图改变，Ⅱa、Ⅱb导联长P-P间期之后所出现的宽而切迹P波为窦性P波而不是房性逸搏，呈现4∶3窦房文氏现象及慢频率依赖性不完全性左心房内阻滞。部分QRS波群的s波略深，可能与呼吸影响有关。

心电图诊断：①窦性心律；②窦房文氏现象，呈4∶3传导；③慢频率依赖性不完全性左心房内阻滞（图6）。

2.8药物引发的一过性右心房内反向文氏现象引发P波形态多变

药物引发的一过性右心房内反向文氏现象引发P波形态多变共2例，均为男性。其中一例患者资料、心电图特点及诊断：患者男，70岁，临床诊断：阵发性室上性心动过速。Ⅱ导联系患者阵发性室上性心动过速发作时行静脉注射普罗帕酮过程中记录，显示R1~R4搏动的基本节律为室上性心动过速，其R-R间期呈0.51、0.55s短、长交替出现，频率~次/min，QRS波幅呈高、低交替发生，ST段上均有逆行P—波跟随，其R-P—间期约0.09s，P—-R间期呈0.44、0.48s，符合顺向型房室折返性心动过速的心电图特征。心动过速终止后，连续出现3次高尖P波，如P1~P3，其振幅0.3mV；而后逐渐转为直立低平，如P4~P7，相应振幅由0.2mV→0.18mV→0.1mV逐渐降低；P波时间0.08~0.10s，P-P间期0.82~0.84s，频率71~73次/min；P-R间期均为0.19s。

心电图诊断：①顺向型房室折返性心动过速；②静脉注射普罗帕酮后恢复窦性心律；③一过性P波高尖，提示由药物引发的一过性右心房内反向文氏现象（图7）。

2.9间歇性不完全性右心房或/和左心房内阻滞、房性早搏诱发右心房内韦金斯基现象引发两种P波形态

间歇性不完全性右心房或/和左心房内阻滞、房性早搏诱发右心房内韦金斯基现象引发两种P波形态共2例，均为男性。其中一例患者资料、心电图特点及诊断：患者男，73岁，临床诊断：冠心病。心脏超声检查显示左心室舒张功能减退、二尖瓣轻度返流。Ⅱ导联（图8）显示窦性P-P间期0.52~0.54s，频率~次/min，P-R间期0.14s；窦性P波基本上呈两种形态：①高尖P波，时间0.12s，振幅0.4mV，如P1~P4；②宽而切迹P波，时间0.12~0.13s，两峰距0.06s，振幅由0.2mV逐渐增高至0.35mV，发生在房性早搏之后，如P6~P12。P5系提早出现，其形态高尖，振幅达0.5mV，时间0.08s，呈不完全性代偿间歇。

ST段呈水平型压低0.15mV。心电图诊断：①窦性心动过速；②间歇性P波改变（高尖、宽而切迹），系间歇性不完全性右心房或/和左心房内阻滞所致；③房性早搏；④提示房性早搏诱发右心房内韦金斯基现象；⑤ST段改变（图8）。

2.10成对房性早搏引发钟氏现象（P波高尖）

患者资料、心电图特点及诊断：患者男性，61岁，临床诊断：冠心病、心悸原因待查。Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.84~0.89s，频率68~71次/min，P-R间期0.19s；P3、P4为成对房性早搏，代偿后第1个搏动的P波高尖（P5），振幅达0.28mV，而有别于窦性P波，但时间0.08s与窦性P波一致。

心电图诊断：①窦性心律；②成对房性早搏；③早搏后引发钟氏现象（P波高尖）（图9）。

2.11房性早搏后引发钟氏现象（连续2个P波增宽伴切迹）

患者资料、心电图特点及诊断：患者男性，80岁，临床诊断：冠心病。Ⅱ导联显示窦性P-P间期0.75~0.77s，频率78~80次/min，P-R间期0.16s；房性早搏后第1个搏动的P波（P4、P7）呈宽而切迹，时间0.11~0.12s，两峰距0.04~0.05s，振幅0.1mV，而有别于窦性P波，但P4、P7的形态又略异，早搏后代偿间歇P-P4间期0.98s、P-P7间期0.94s。ST段呈水平型压低0.1mV。

心电图诊断：①窦性心律；②房性早搏；③早搏后引发钟氏现象（P波增宽伴切迹）；④ST段改变（图10）。

2.12短阵性房性心动过速后引发钟氏现象（连续2个P波增宽伴切迹）

患者资料、心电图特点及诊断：患者男性，72岁，临床诊断：冠心病。

MV5导联（图11）显示P1、P2、P8形态一致，时间正常，其P1~P2、P7~P8间期分别为0.96、1.08s，为窦性P波；P3~P5提早出现，其形态与窦性P波不一致，为短阵性房性心动过速；值得