室间隔缺损下

我们继续来看室间隔缺损的大小

通常可以通过室间隔缺损的直径和主动脉根部的直径的比值来判断缺损大小、推断病情轻重。如果比值接近1，这就是大缺损，对宝宝影响大，一般需要早治疗。如果比值小于0.5，这就是小缺损，对宝宝影响小，可以观察到1~3岁。

室间隔缺损

超声心动图，示室间隔缺损及分流血流

缺损大小是变化的么？

是的，不然怎么会有自愈的宝宝，同样的，缺损也有可能变大。不过，细心的宝爸宝妈有时会在很医院或医生做超声检查，结果常常不同。为什么呢？病情突然变化了？

其实缺损大小的测量值，受很多因素影响，除了医生技术水平、仪器质量外，宝爸宝妈应该了解，室间隔缺损并不是如平常想象的那样，是个圆圆的、如同玻璃杯口一样规则的圆洞，而是边缘高低起伏、不规则形状的缺口，所以从不同角度去测量尺寸，结果会不一样。因此，宝妈宝爸不必为缺损大小在短时间内略有变化而太过于纠结。

超声检查无疑是一种很重要的方法，但是频繁给宝宝做超声并不现实。那么，除了超声，我们该如何观察宝宝的变化来判断病情呢？

其实，人的心脏是一个储备非常大的器官，耗尽它的储备需要很长的时间，所以宝宝病情通常不会突然变化，恶化前会有一个很长的「代偿期」，这个阶段是有一些征兆的。在这里先大致介绍一下：大的室间隔缺损宝宝病情的自然演变过程。

左图：正常心脏，右图：VSD左向右分流

宝爸宝妈首先要清楚，室间隔缺损的病情轻重主要是看通过缺损的血流量大小。缺损即使很大，若分流量很小，宝宝的症状表现就很轻微。先假定缺损的大小不变化，那么通过缺损的血流量就由两侧的压力差决定。一般来说，宝宝刚刚出生时，左心室和右心室压力相近，超声会显示重度肺动脉高压，虽然有缺损，但分流量很小，对宝宝影响很小，宝宝呼吸、吃奶和发育接近正常。随着月龄增长，肺血管扩张，肺动脉压力下降，与肺动脉连接的右心室压力也逐步下降。大约在生后天左右降至正常水平，也就是约20mmHg，左右两侧心室的压力差别约4~5倍，缺损大小虽然没变，通过缺损的血液分流逐渐增加，宝宝呼吸开始越来越费力，吃奶不好，体重增长渐缓，甚至停滞，容易感冒和肺炎，而且难以治愈。这种状态大约持续到1~3岁。随着病情加重，肺动脉压从正常水平又缓慢增高，从左向右分流逐渐减少，再发展到右向左分流，患感冒和肺炎的次数慢慢减少，但宝宝的体力逐渐下降，开始出现紫绀，称为艾森门格综合征（Eisnmngrssyndrom），一般此时就已经失去手术机会了。病情演变到这里的具体时间长短不等，我们在临床发现有些宝宝大约3~4岁就可能出现这种情况，非常可惜。

肺动脉高压、肺动脉壁增厚导致高阻力、右心大

小的室间隔缺损带来的症状不明显，宝宝发育也大致正常，只是体检时发现心脏有杂音。中等大小的室间隔缺损带来的症状则居于大、小室间隔缺损之间。

明白了室间隔缺损病情的自然演变过程后就容易判断病情轻重，从而抓住合适的手术时机了。对宝妈宝爸来说，判断室间隔缺损的轻重可以从以下两个方面来进行：

呼吸：一般来说半岁以内的宝宝安静时每分钟呼吸次数大约30~40次，如果宝宝没有肺炎、感冒等呼吸道疾病，呼吸次数却明显增快，超过50~60次/分，伴有点头呼吸、鼻翼扇动，说明宝宝的先天性心脏病偏重，应该及早手术治疗。

体重：半岁以内的宝宝大约每个月体重增加~0克，如果宝宝每个月增加不到克，甚至体重不仅不增，反而下降，说明宝宝病情严重，应该及早手术治疗。

这两项指标比较容易监测，宝妈宝爸容易掌握。如果宝宝呼吸不快，发育影响不明显，一般可以观察到1~3岁，到那时还没有自愈再考虑手术，不会耽误病情。

病例：刘宝宝，男，1岁8个月，先天性心脏病、室间隔缺损、肺动脉高压（重度）。

一天上午奶奶抱着刘宝宝、在爸爸陪同下来到我的门诊。因为有了弟弟，宝宝从小跟着奶奶生活，长得非常乖巧，一双明亮的大眼睛，总是赖在奶奶怀里，不愿下地。奶奶膝关节炎，活动不是很方便。但是奶奶非常疼爱孙子，宝宝张开双臂要抱的时候，她从不拒绝。心脏彩超显示：室间隔缺损（16毫米）肺动脉高压（重度）。

撩开衣服准备听诊时，我吓了一跳，宝宝太瘦了，简直就是皮包骨头，左侧胸部明显隆起。呼吸时每条肋骨都是那么清晰，小胸脯随着心脏跳动而颤动。听诊心脏仍有收缩期杂音，应该还有手术机会。

我问：“宝宝室间隔缺损这么大，为什么不早点给孩子做手术？”

奶奶答：“老家医生说，孩子小，心脏的小窟窿慢慢就长好了。”

“您看孩子都瘦成这个样子了，还要继续等！”

奶奶满脸歉疚，答：“不瞒医生，看着孩子太瘦了，总也不长肉，还老病，看在眼里，急在心上，才寻思老家医生说得是不是有问题。农村人来趟北京看病不容易啊！”

“孩子平常容易感冒吗？”

奶奶答：“一年总得好几回，只要一有感冒流行，孩子总要咳嗽一阵子，吃点感冒药，慢慢就好了。”

“大约多少天？”

奶奶答：“要等咳嗽彻底好了，总得十天半个月。”

我赶紧把孩子收入院，检查、调整，半个月后手术治疗，因为肺动脉压力太高了，为安全起见，没有选择右侧小切口，而是正中开胸手术。住院时间明显延迟，比平常宝宝们的花费增加了不少，是遗憾的。宝宝家长和我们一起抓住了手术机会，也是庆幸的。

Attribution：

超声心动图：byKjtilLns,viaWikimdiaCommons.

VSD左向右分流：byPh.Pézard[GFDLorCCBY-SA3.0],fromWikimdiaCommons

室间隔缺损：byMarianaRuizLadyofHats[Publicdomain],viaWikimdiaCommons

肺动脉高压：byKatholischsKlinikumEssn,viaWikimdiaCommons