肺动脉高压患者的抗凝治疗

肺动脉高压（PAH）是一种具有挑战性的疾病，它包括WHO定义的I类肺高压（PH），每一百万成人中有10-52人患病。从血液动力学的角度来看，PAH的特征为：平均肺动脉压＞25mmHg（升高），而肺毛细血管楔压＜15mmHg（正常）。PAH包括特发性PAH（IPAH）和其他疾病相关的PAH，后者的相关因素包括先天性心脏病、病毒（如HIV）、结缔组织疾病、药物/毒素和血红蛋白病。PAH的病因包括血管收缩、细胞增殖及血栓前状态。IPAH具有特定的自然病程，是一种渐进性的致命性疾病，其中位生存时间为2-3年，但随着PH靶向治疗的日益增加，可能会改善预后、延长患者的寿命。PAH的病因可能包括血栓前状态，因此需要抗凝治疗。目前研究的药物主要是华法林。但由于PAH患者具有异质性，因此应理性看待这些数据。展望未来，随着新型口服抗凝药物（NOAC）越来越多地使用，抗凝治疗的作用需要更好地明确。

指南建议

由于缺乏有力的数据，各指南对PAH抗凝治疗的推荐存在明显的差异。ACCF/AHA肺高压专家共识建议IPAH患者华法林抗凝治疗的目标INR为1.5-2.5，援引了一项前瞻性和两项回顾性非对照观察性研究。ESC/ERS肺高压诊断和治疗指南同样推荐这一人群接受抗凝治疗，目标INR为2.0-3.0。但做出这一推荐同样缺乏有说服力的数据。

数据

PAH患病人群具有异质性且样本量有限，目前还没有关于抗凝治疗的随机前瞻性研究。大部分数据来源于单中心回顾性队列研究，且没有专门以探讨抗凝的作用为特定的研究目的。例如，-年有4箱单中心队列研究涉及了抗凝治疗的问题，其中有3项显示IPAH患者接受华法林治疗可改善生存。这些研究中只有一项是前瞻性研究，所有研究样本量都很小，且没有使用现代PH靶向药物。年出现了第一项涉及PH靶向药物的研究，是一项回顾性队列研究，结果显示，使用华法林可改善无移植存活率。但这一研究很大程度上受限于样本量（仅有66名IPAH患者）。

两项新近的注册研究在PAH抗凝治疗效果方面得出了不同的结果。年的COMPERA前瞻性注册研究连续纳入了1,名新诊断PAH患者，评估了抗凝治疗对患者生存率的影响。在IPAH亚组中，抗凝治疗可改善患者的3年生存率，这一改善具有统计学显著差异。但在其他PAH患者（结缔组织病、CHD和门脉性肺动脉高压）中，未发现抗凝治疗具有生存获益。年的REVEAL注册研究分析比较了新启动华法林治疗患者（N=）和匹配对照患者（从未接受过华法林治疗）的生存差异，涉及IPAH和系统性硬化症相关的PAH。结果显示，IPAH患者接受华法林治疗无生存获益，系统性硬化症相关PAH患者接受华法林治疗后死亡率反而增加。不同之处在于，COMPERA研究包括研究开始时已经接受华法林治疗的患者，而REVEAL研究分析中患者为新启动华法林治疗。

总结

随着靶向治疗的纳入，PAH诊治有了显著的进步，患者的预期寿命增加。目前的数据显示，抗凝可能不利于结缔组织病相关PAH，而对IPAH患者的作用尚不明确。另一个重要的问题是抗凝药物本身正在迅速发展，出现了多种NOAC。最近一项动物实验显示利伐沙班肯能改善PAH大鼠模型的右心室收缩压和心室肥大并呈剂量依赖性。这一结果需要进一步探讨。临床上PHA患者的抗凝治疗应根据患者情况来权衡。

来源：AnticoagulationintheManagementofPulmonaryArterialHypertension.ACC.Feb05,