豆爹谈心第1回电子竞技，肺栓

作者：豆爹

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今天我想和大家一起分享的题目：「电子竞技，肺栓塞的春天」。

当看到这个题目的时候，大家肯定心里会想，电子竞技和肺栓塞有个毛线关系啊？它两个岂不是驴头对着马嘴，风马牛不相及吗？

嘿嘿，其实电子竞技有一个英文的name，那就是electronicsport，简写为ESPORT。这个单词的每一个字母都代表着肺栓塞诊疗过程中需要回答的一个问题。回答好这些问题，你会惊奇的发现，肺栓塞的春天，真的来了…

第一个问题：Evaluation（E）——是不是肺栓塞?

当然肺栓塞的诊断需要结合症状体征及辅助检查。但是其实最重要的就是要怀疑到这个疾病。

一旦疑诊，D-二聚体当然是首选的检验利器。起初的指南均推荐疑诊截点为ug/l，后来基于临床试验的结果，发现最好和年龄结合起来设定截点，故目前推荐的截点为10*年龄μg/l（50岁以上）。

其次，应积极行床边彩超去确定下肢有无深静脉血栓形成，心脏有无右心压力负荷过重表现。当然，上肢的血栓临床上偶尔也会见到，如在上肢骨折制动，肿瘤的患者中。

需要强调两点，一个是急性肺栓塞患者肺动脉压多为轻中度，如果患者为重度肺动脉高压，需要警惕患者原有基础心肺疾病或者根本就不是肺栓塞。再就是做彩超时一定注意右室壁有无增厚，急性肺栓塞患者右室壁一般不厚。

最后，大多数的肺栓塞患者都可以通过肺动脉CTA确诊（妊娠期女性或者有肾脏疾病的患者需要通过肺通气灌注扫描）。在当前医疗风险大如天的年代，这也是溶栓治疗前必须做的检查，除非超声发现右心或者肺动脉内血栓的直接证据。

第二个问题：Stratification(S)——是高危、中危还是低危?

目前的指南和专家共识均推荐根据血压，右心功能，BNP，肌钙蛋白等对肺栓塞患者进行危险度的分层，以判断预后，确定治疗方案。具体可参见指南或专家共识。

第三个问题：Property（P）——栓子的性质是什么?

尽管大多数肺栓塞的栓子性质是血栓，但如果全都认为是血栓，在临床中则会造成误诊误治。所以一定要对栓子的性质进行一下鉴别诊断。其他的栓子性质包括脂肪（见于长骨骨折），菌栓（如右心感染性心内膜炎等）、羊水，空气，肿瘤，寄生虫等。

第四个问题：Origin（O）——栓子的来源是什么?

如果是血栓栓塞，大多数的栓子来源于下肢。实际上，在整个静脉回流径路上任何部位的血栓都可能脱落，导致肺栓塞。所以在行彩超时，要对上下腔静脉通路进行全方位的排查，以免漏诊。

第五个问题：Riskfactor（R）——栓子的成因是什么？

栓子形成是基于继发因素还是遗传因素，是基于可逆因素还是不可逆因素，是我们必须考虑的问题，因为这将决定我们长期治疗方案的制定，尤其是抗凝时程的长短。

第六个问题：Therapy（T）——溶栓、抗凝还是支持治疗？

通过对以上五个问题的回答，如果确诊为肺血栓栓塞，参照指南或专家共识，可以对高危或部分中危患者进行溶栓治疗。实际上，医院基本对所有无溶栓禁忌症的中危患者给予溶栓治疗，优点就是见效快，可迅速缓解患者症状。医院多采用溶栓前皮下注射低分子肝素，后瑞替普酶10MU静推溶栓1-2次的方案，效果很好，安全性也高。另外需要大家谨记的是，肺栓塞患者溶栓没有绝对的禁忌证，如心肺复苏期间，外科手术期间，关键还是要评价获益风险比。

对于中低危的患者，目前推荐抗凝治疗。记住肿瘤患者很特别奥，需要低分子肝素抗凝至少3-6个月，效果优于华法林。

对于其他性质栓子导致的肺栓塞，目前主要还是支持治疗。

通过对于疑诊肺栓塞患者以上6个问题的回答，相信大多数的肺栓塞患者都可以得到及时准确的诊断，而且会采用一个较为稳妥的治疗方案。面朝ESPORT（evaluation，stratification，property，origin，riskfactor，therapy）的大海，肺栓塞的诊疗真的春暖花开了呢！

下一期，我想和大家一起分享的题目是「完左与心梗，心内科医生的冤家」。欢迎大家前来围观。