肺动脉狭窄的支架治疗进展
[摘要]：支架技术由于其简便、安全、创伤小、术后再狭窄率低等优点，现在已广泛应用在肺动脉狭窄的治疗当中，并成为外科手术治疗的一个重要补充。近10余年来，人们对肺动脉狭窄的支架治疗进行了大量的研究。本文对这些研究作一综述。
[关键词]：肺动脉狭窄（pulmonaryarterystenosis）、支架（stent）
[正文]：
肺动脉狭窄是指肺动脉主干或主要分支有单发或多发狭窄。有先天性和继发性之分。由于狭窄而造成肺动脉压力增高，右心室高压，肺血流分布不均，狭窄上下形成压力阶差，可因严重的肺动脉高压而导致右心衰竭、甚至死亡。外科手术一直是该疾病有效的治疗方法，但由于外科手术创伤大、风险高，术中、术后死亡率高，而受到限制。自上个世际80年代以来，肺动脉球囊扩张成形术成功地应用于肺动脉狭窄的治疗，创伤小、风险低，且获得了较好的疗效，可明显降低右心室收缩压，减轻肺动脉狭窄程度，但术后再狭窄发生率在15－20％，患者长期临床受益小于35％。近些年来支架植入治疗肺动脉狭窄的技术应用于临床，现将肺动脉狭窄的支架治疗的研究进展作一综述。
一、先天性肺动脉狭窄的支架治疗
1、单纯的先天性肺动脉狭窄的发病率较高，因此，在成人及年龄较大的儿童中，单纯的肺动脉狭窄常选择经皮、经股静脉行肺动脉扩张后植入支架，由于其创伤小，术后恢复快，疗效好，术后再狭窄率发生低而广泛被接收。
2、复杂的先天性心脏病合并有肺动脉狭窄的情况，在直视手术下联合外科手术的支架植入方法。常见的复杂畸形有法洛氏四联症，大动脉移位合并室间隔缺损，主动脉弓阻塞合并室间隔缺损，左心室发育不良等情况同时合并肺动脉狭窄。单纯外科手术修复上述畸形存在技术上的困难，尤其是肺动脉狭窄部位在肺动脉分支以下。在这种情况下经皮支架植入纠正肺动脉狭窄，由于血管腔小，而植入支架时需要的鞘管较大，因此经皮方式受到限制。对于这种情况Bokenkamp等人以及RossM.等人报道了一种支架植入和外科手术联合的方式治疗此类严重的先天性畸形。在前期外科手术修复先天性心脏及大血管畸形后，二期再在体外循环下行肺动脉及右室流出道修复及重建的同时于直视手术下植入支架到狭窄的肺动脉段。病人在体外循环情况下，行右室流出道及肺动脉修复和重建，同时在肺动脉主干狭窄部位之前作一小切口，置入球囊导管，扩张下游肺动脉主干及分支处的狭窄部位以便支架可顺利到达病变处，后在直视情况下植入支架到病变部位，在直视情况下扩张支架球囊。此方法可准确定位狭窄部位，避免支架扩张后移位，部分病例还选用了外科缝合的方法固定支架的位置。
此方法主要适用于两种情况：第一，要求联合外科手术和/或狭窄部位位于外科手术不能达到的肺动脉分支处；第二，在经皮支架植入失败或外科手术后的病人出现紧急情况需抢救时在直视手术下植入支架挽救病人生命。在年龄较小的儿童及婴幼儿病例当中，应用上述联合的手术方式植入支架后，在长期随访中，随着病人年龄的增长，血管直径也随着增长，而支架植入部位血管腔成为获得性狭窄部位。随着支架技术的发展，新设计的支架允许支架植入术后再次球囊扩张，因此，对于上述情况，可在随访中，经血管造影发现获得性狭窄后，再次经皮、经股静脉到达狭窄部位，应用球囊扩张治疗。
此种方式的优点在于简单、快速、效果明显，避免了复杂的心脏畸形外科修复术中肺动脉小、易破裂等困难，而且支架植入肺动脉后，使肺动脉保持通畅，有利于将来进一步的经皮或外科介入治疗。
经上述方法治疗后患者症状明显改善，肺动脉压下降，肺动脉压力阶差消失或明显下降。术后有个别病人死亡，但都与支架植入无关。此方法主要的并发症有（1）支架球囊扩张时导致血管壁破裂，尤其是在外科手术修复肺动脉处，而支架植入正好跨越血管缝合部位；（2）尽管支架球囊扩张时压力很高，但仍有部分病例支架扩张不充分；（3）支架植入后有部分支架出现移位。上述病人在长期随访中未见有与支架相关的血栓栓塞并发症。
3、复杂的先天性心脏病合并肺动脉狭窄的经皮腔内支架植入术。合并有单个有效心室畸形的先天性心脏病的患儿目前治疗主要方法是Fontan手术，但肺动脉狭窄是实行此手术操作的一个危险因素。在上述病人合并有肺动脉狭窄（造影检查中发现有肺动脉单个狭窄病变或连续的长狭窄病变，且肺动脉管腔直径足够大，能通过支架鞘管的病例），在实行Fontan手术前，先行腔静脉-肺动脉吻合术，后选择经皮、经右侧颈内静脉或锁骨下静脉行肺动脉狭窄的Palmaz支架治疗，可获得良好效果。明显降低狭窄上下游的压力阶差。为下一步的Fontan手术打下基础。John等人报道经上述方法治疗的复杂先天性心脏病患儿均获得良好效果。
动脉共干畸形的先天性心脏病合并肺动脉狭窄，尤其狭窄部位位于肺门以下的肺动脉分支部位或在小儿和新生儿的病人中，目前外科手术治疗仍然存在技术上的困难。因此，对于这种情况目前主要以经皮腔内支架植入术联合外科手术治疗。
二、继发性肺动脉狭窄的支架治疗
1、纵膈的良性肿块压迫肺动脉，导致继发性的肺动脉狭窄，造成肺动脉高压，形成狭窄上下游的压力阶差，从而引起一系列临床症状。应用经皮、经股静脉支架植入狭窄的肺动脉后可明显改善症状。Satpathy等人报道的一例纤维性纵膈炎引起的良性肿块压迫肺动脉造成肺动脉狭窄而致进行性加重的发烧、咳嗽、呼吸困难及游走性关节痛等症状，经胸部CT、心导管检查及活组织病理检查，诊断为纤维性纵膈炎，是一种罕见的良性肿块。通过经皮肺动脉支架植入术后肺动脉狭窄明显消失，肺动脉压力阶差消失，临床症状消失，直至随访四年后上述症状仍未发生。
2、肺癌导致的肺动脉恶性狭窄，造成右心衰竭以及相应的临床症状。对这类病人，应用经皮腔内支架植入术作为一种姑息性治疗可收到良好效果。Asato等人8报道的一例肺癌病人行左肺切除后，肺癌复发并出现右肺动脉的恶性狭窄，在经皮心肺支持技术下植入支架到肺动脉狭窄处收到良好效果。
3、复杂的先天性心脏病经外科心外导管修复手术后，心外导管出现狭窄，通过经皮支架植入狭窄的心外导管后获得良好效果。Suda等报道的一例先天性心脏病经外科心外导管修复手术后1年发生在右心室及肺动脉之间的心外导管内狭窄，临床症状表现为导管狭窄上下游压力阶差达mmHg，右心室与左心室收缩压之比达1.6，乳酸脱氢酶明显升高并出现溶血性贫血。通过经皮支架植入于上述狭窄的心外导管，狭窄消失，上述临床症状明显好转或消失。LeeBensona等人报道的动脉共干畸形的先天性心脏病外科手术修复后，心外导管出现继发性狭窄经支架植入后亦收到良好效果。
目前，支架技术已成为治疗肺动脉狭窄的重要方法之一。但由于支架植入后的弹性回缩，仍有一部分病例出现支架内再狭窄，但随着支架技术的发展，上述问题已得到改善。目前在儿科中主要应用的支架有两种，即可扩张球囊支架和自扩张球囊支架，均为不锈钢材料制成，在扩张后仍能保持其大小和形状，而且可以随着球囊直径的增大，可进一步扩大。随着孩子的生长，血管也在生长。因此，手术中植入的金属支架也终将发生获得性的狭窄。但目前支架技术及材料的发展，允许待孩子长大后再次进行球囊扩张，以扩大有效血管腔直径。所以，在植入支架时术者更喜欢选用适合成人管腔直径的支架为小儿病人植入，初次植入时并不完全扩张，待将来身体随年龄增长后再进一步对支架进行扩张。目前支架治疗肺动脉狭窄已成为一种十分有效的方法。
参考文献（略）
杨瑞金医学硕士，医院（宝鸡）心血管内科主治医师。年获宁夏医科大学学士学位，年获第三军医大学心血管病专业硕士学位，从事心血管病专业14年，发表论文10篇。
代表性论文：
[1]RuijinYang，Yujun.Evaluationofassoiationsbetweenvascularendothelialfunctionandcoronaryarterystenosisinpatientswithelevatedbloodpressureduringcoronaryangiography.[J].Theheartsurgeryorum,,17(3):E-
[2]杨瑞金，何国祥外加稳恒直流电场对兔球囊损伤腹主动脉舒张功能的影响。临床心血管病杂志；26（7）：-
[3]杨瑞金何国祥。肺动脉狭窄的支架治疗及进展。中国介入心脏病学杂志,；17（5）：-
[4]杨瑞金、于军、肖扬等。应激状态下血压升高与冠状动脉狭窄的相关性研究。[J],临床心血管病杂志，,29（4）：-
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